いいだです。
白血病になってから金銭面でかなりの不安があったのですが、結果としては健康保険の高額療養費制度のおかげでかなり助かりました。
なので、ぼくが大変お世話になった高額療養費制度について書いていきます。
これを読んでいるあなたにも、ぜひ知っていただきたい制度です。
高額療養費制度とは
健康保険の一番の基本は医療費が3割負担になることです。
言い換えると、加入している健康保険から医療費の7割について給付を受けているということです。
これだけでもかなり助かりますよね。
例えば、1ヶ月の入院代が100万円だった場合に、実際に支払う金額は30万円になるということですから。
とはいえ、医療費が3割負担でも、ぼくのように白血病になって長期間入院したりするとかなりの負担になります。
そんな人のために、医療費が高額になった場合の医療費負担を軽くするための『高額療養費』と呼ばれる制度があります。
簡単に説明すると、医療費が高額となった場合に、負担額が3割よりももっと安くなります。
いったん3割負担の金額を支払いますが、申請すればもっと安くなるはずの分の差額が返ってきます。
高額療養費の場合の負担額をざっくり説明すると
高額療養費について、まずはざっくりかみ砕いて説明すると、
という制度になります。
これが高額療養費制度です。
なんかすごそうですよね。
標準報酬月額とは（会社員の場合）
それでは高額療養費が適用されると具体的にどれくらいの負担になるのか、についてです。
会社員の場合はその説明をするために『標準報酬月額』というものを知っておく必要があるため、簡単に説明しておきます。
標準報酬月額は、1ヶ月に会社から支給されたお給料などの金額を区分ごとに分類したものです。
通勤費や住宅手当などを1ヶ月分に計算した金額も含まれます。
詳しくはこちらの記事に書いています。
自分の標準報酬月額がいくらなのかは、加入している健康保険から通知が来ているはずなので、確認してみてください。
高額療養費の場合の負担額は？
それでは高額療養費に該当する場合の負担額についてです。
会社員の場合は、先ほど説明した標準報酬月額によって計算式が数パターンに分けられます。
国民健康保険の人の場合は、基礎控除後の世帯所得によってパターン分けがされます。（詳しくは居住している市役所や区役所にご確認ください。）
ここではそのうち、多くの人が当てはまると思われる2パターンについて説明します。
会社員で標準報酬月額が28万円～50万円の人の場合
国民健康保険の人の場合は、基礎控除後の世帯年収が210万円超え600万円以下の場合になります。
ここに当てはまる人の場合、以下の計算式で医療費の負担額が決まります。
この式を見てもよくわからないので、言い換えると以下になります。
会社員で標準報酬月額が53万円～79万円の人の場合
国民健康保険の人の場合は、基礎控除後の世帯年収が600万円超え901万円以下の場合になります。
こちらに当てはまる人の場合、以下の計算式で医療費の負担額が決まります。
この式を見てもよくわからないので、言い換えると以下になります。
高額療養費の計算例
それでもやっぱりよくわからないですよね。
さらに具体的な例で計算してみます。
- 会社員で標準報酬月額が50万円の場合（国民健康保険の人なら、基礎控除後の世帯年収が600万円の人の場合）
- この人が病気で入院してしまい、ある月の医療費が400万円だったとします。
この人の場合、先ほど説明した1つめの方の計算式が当てはまるので、
- まずは病院に400万円の3割負担である120万円を支払います。
- しかし、高額療養費が適用されるので、80,100円＋(400万円－267,000円)×1％)＝117,430円が実際の自己負担額となります。
- そのため、いったん病院に120万円を支払いますが、申請すれば差額の120万円－117,430円＝1,082,570円がのちに戻ってきます。
いかがでしょうか。
3割負担なら120万円の負担のことろが約12万円で済むんですよ。
高額療養費、やばいですよね。
本当にありがたい制度です。
さらにありがたい限度額適用認定証
ここまで読んで、こんなことを思ったのではないでしょうか。
あとで戻ってくるとはいえ、一時的でも120万円も支払うのはしんどいなあ・・・
安心してください。
そんな悩みを解決してくれるのが『限度額適用認定証』です。
限度額適用認定証を病院に提示しておくと、はじめから高額療養費の場合の金額を支払うだけでOKです。
先ほどの例でいうと、3割の120万円をいったん支払う必要はなく、はじめから約12万円を支払えばOKということです。
限度額適用認定証は会社員なら健康保険組合に、国民健康保険の人なら市役所・区役所に申請すればもらえます。
もし入院してしまった場合、もしくは事前に入院することがわかっている場合は、ぜひ限度額適用認定証を入手しましょう。
高額療養費制度の注意点
高額療養費制度には条件がありますのでその点はご注意ください。
月別・人別・病院別（入院・外来別、医科・歯科別）です。
言い換えると、
- 同じ月に
- 同じ人が
- 同じ病院（入院・外来別、医科・歯科別）で
かかった医療費について、高額療養費制度が適用されます。
例えば、ある病院に入院していた人が、月の途中で他の病院に転院した場合は、それぞれの病院での医療費について高額療養費が適用されるということです。
なお、高額療養費には入院中の食事代や保険適用外の治療は対象外になります。
保険適用外の治療とは、例えば、差額ベッド代や診断書の料金などが当てはまります。
以上、健康保険の高額療養費制度についての説明でした。
高額療養費にはまだ説明していない『世帯合算』や『多数該当』という制度もあります。
これらについてはこちらの記事で書いています。
